诊疗人生

从禁止“天书”处方说起

——解读新《处方管理办法》

　　新《处方管理办法》（以下简称“新办法”，黑体字除标题外为法规内容原文）已经于5月1日开始正式实施了。这个主要针对与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员的“新办法”里的部分新规定在医药界引起了极大的震动，也引起了市民极大的关注。这一办法到底会给百姓就医带来什么呢？专业人士称，与现行办法相比，“新办法”对处方的开具有了更严格的要求，强调“医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则”，这样也就更加保障了患者用药的合理性，同时也势必在一定程度上缓解看病贵的问题。

[“天书”处方调查]

　　附上一张记者不认识在网上到处可以搜索到的处方，被称为“天方”。记者打印出来，页面不是很清楚，拿到某医院，给药房和医生过目，看看他们是否可以认识这些字体。
　　结果：药房的人和中医医师都很准确的解读出来了。内容为：柴胡、白芍、元胡、川练子、香附、郁金、当归、红花、坤草、丹皮、赤芍等。并表示：如果看到原件，任何一个医院的药房，都不会认错。
　　一位医生说：本人非中医，但是这个处方应该算很清楚了，而且字写的也算漂亮，估计不是一个年轻医生所能写出来的。如果这样的方子认为是“天方”，那么我认为估计至少一半都不合格。
　　是记者有意制造新闻吗？因此，记者采访了相关人士，了解对此事件的看法，以及如何解读新《处方管理办法》

[患者说 ]

　　大多数人都遇到过完全看不懂医生处方的情况，还要拿着与天书无异的处方到药房划价交钱取药，患者一头雾水，莫名其妙，真是怪事。医生们的这一“优良”传统和普遍习惯并且乐此不疲，到底为了什么？怕泄露什么“秘方”吧？
　　有人还说“字迹潦草”是“保证医院药物的高出卖率应是不争的事实”，甚至还认为是“医患关系”到了最低谷的表现，不排除行业“潜规则”的黑幕等等言论。

[医生说]

　　一位医生如是说：我的字应该算是漂亮的，还获得过书法比赛奖励。但是也被病人指责过“字迹潦草”很多次，所以不是“字”本身的问题。
　　我认为：医生开方子，写的字不是给病人看的，我们开的是处方，药物是处方药，是给药房看的给药师看的。只要药房的司药能看懂，就可以了，当然这也是“底线”。之所以有些潦草，道理很简单就是没时间“绣花”，也没必要。
　　一般医院过去都还规定尽量写英文拉丁文，这样病人肯定更不懂了。“天书”处方纯粹是炒作而已，其实最近几年医院都在整顿字体字迹了，连签名也不能写出个性，基本上写正楷。

  [解读“新办法”]

　　“新办法”对对字迹进行了要求。“天书处方”“一药多名”以后将不允许存在。
　　字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；
　　过去有的医院规定，能用英文的尽量用英文或者拉丁文。根据现行规定，医师不能用个人或者某个医院制定的约定俗成的办法来开处方。必须做出改正，患者有权知道药品的中文名字，否则将追究个人以及所在医疗机构的责任。

 　　医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
　　类似“健脑Ⅰ号、健脑Ⅱ号”“抗感染一号、抗感染二号”“止咳合剂”的处方，患者无法不懂。就是拿给其他医院的医生看，医生往往也看不明白，不知道其成分组成。拿着这样的只有当事医院或者当事医生才知的“代号”处方，患者只能老老实实地被“套”住，根本别想换地方购药。按照“新办法”这些名称都将不存在。

　　医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
　　同一种药品有数个名称的现象非常普遍，大多存在于治疗常见病、多发病、慢性病等的药品中。这类药品竞争异常激烈，为了打进医院，各药商必然使出浑身解数，部分药商甚至不惜采用给开方医生回扣这种不正当竞争手段。最后，这些促销成本均由消费者埋单。
　　“新办法”在强调了开具处方需用通用名时，药品进入医院也有了相应的限制。“新办法”这样的规定，这也就严格限制了药品采购行为。无论是医生，还是药房工作人员以及药商都无法再做小动作了，从而有效的减少患者花冤枉钱。

　　医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
　　现在，面对层出不穷种类繁多的药品商品名，不要说患者，就是一些从医多年的老医生甚至药师也会有搞不清的时候。患者通常认为不同的药品名称就代表着不同的药，因此很容易把不同商品名的同一药物重复使用，无形中使用同一药物的剂量增加了，从而增加了药物的毒副作用。常有糖尿病患者，将几种不同商品名的同一降糖药同服，结果发生低血糖性休克；也有高血压患者，将不同名称的降压药物合用，不知道是同一成分，而出现或者加剧药物副作用，导致危险例子。
　　药品一般有两个名称，一个是国家药典委员会规定的通用名，另一个是它的化学名。为了便于区别其他药厂的产品，药厂一般都要给自己的产品再起一个商品名。现在尤其抗生素的名称非常混乱，头孢菌素类就能罗列很多很多商品名称，以后都要明确。比如通用名为注射用头孢呋辛钠的Ⅱ代头孢菌素，商品名称有嘉诺欣、明可欣、西力欣、达力新、特力欣、丽扶欣、优乐新、伏乐新、安可欣、立健新、力复乐、舒贝洛、欣路信、亚星等等不下几十个商品名称。再如左氧氟沙星也能找到不同厂家很多商品名称。
　　大家熟悉的“白加黑”、“泰诺”等都是商品名，它们均是解热镇痛的“对乙酰氨基酚”。今后，医生在开处方时不能再使用诸如“泰诺”等字样了，而必须使用通用名如“对乙酰氨基酚”。
　　用通用名开处方可使患者更加清楚药品的成份，从而避免同时服用不同商品名称的同一种药物，提高用药安全。这样，患者就不会糊里糊涂多吃药了。也可以根据这个通用名，到外面药店选择自己认为价格合理、质量可靠的药品。

　　每张处方不得超过5种药品；一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
　　对麻醉药品和精神药品的使用作了明确的规定，在开具处方及用法用量上都更加严格，从而保证用药安全，减少药品不良反应的发生。
　　这个规定使药剂部门在发药时能更好地对处方的合理性进行审核。这不仅减少不合理用药的发生，同时也杜绝了搭车开药、开大处方的情况。
　　但从目前看来，还有不少地方不太完善。一位药房工作人员举例说，就拿药量的规定来说吧，药量不能超过7天，一些药物一瓶就是一百粒，远远超过了7天的药量，总不能按粒出售吧？这样以后的包装需要改进。还有外地来京看病的病人，乡下到城里看病的病人，有些药品当地可能没有，如果七天跑一趟，对病人来说，也太麻烦了！ “新办法”对“对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长”的规定很难界定，应该做个明确的解释说明。

　　医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
　　在《处方管理办法》实施以后，凡是医生在处方中这些不规范的做法都必须改正，否则要追究个人以及这个医疗机构的责任。特殊强调不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利的，处方权由其所在医疗机构予以取消。

[对策]

　　如果给你的处方字迹不清楚，那么你可以让大夫给好好给抄写一份，备用，就可以了。

　　一位不愿透露姓名的医生说：如果用“新办法”来衡量，现在估计有一半处方是不合格的。还好，现在我们都用计算机开方子，“字迹潦草”越来越少。但医生担心：即使字迹清楚，病人照样还是看不懂的，不可能会理解药物的药理反应的。能知道大概什么作用，就可以了。更多需要对广大百姓进行科学普及教育，才能真正提高病人健康意识健康素质。

[患者关心的问题]

　　一、医院是否可能拿错药物？怎么样保障每份处方都符合要求而且合理呢？
　　药师应当对处方用药适宜性进行审核，内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。
　　药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。对不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
　　药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

　　至于有人怀疑药房会因为不认识字，给出别的药物，应该是不大可能的。“新办法”里都有严格的规定，他们看不懂看不清或者认为存在不适宜时，都会联系开方子的医生，就连每天吃几次都不能错的，“四查十对”已经涵盖了处方的所有方面。请您放心到正规医院或者药店购买。
　　比如普通软组织损伤，根据用药原则，预防应用普通抗生素就可以了。医生首先应想到的是头孢菌素Ⅰ代或者相对便宜的广谱抗生素，如果医生为其开了较贵的头孢菌素Ⅲ代Ⅳ代，用药的不合理性就会很清楚地在处方上体现，也就间接阻止了医生的这种不良行为。

　　二、可以到那里去购买药品？

　　医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；
　　有些医院，医生在电脑里开处方，通过内部网络传递处方，让患者根据序号排队划价，再到医院药房取药。这样做固然快捷而且节约纸张，但患者根本拿不到处方，也就只能在医院取药。患者如果要到院外药店去调配处方，就有一定的困难。
　　“办法”解决了类似这样的问题。现在规定，要同时打印出来的纸质处方，并且格式与手写一致，使患者到药店买药成为可能。

　　除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
　　卫生部发言人毛群安表示：医院有一部分收入是来自于药品的收入。如果处方在医院拿药，这个处方肯定给医院增加了收入，如果这个处方拿到外面去买药，那就给药店增加了收入。尽管处方外流可能减少医院的收入，卫生行政部门为了保障公众的选择权益，要求医疗机构不能设置障碍，不能阻止患者到医院外买药。

[医院的担忧]

　　大多数医院的收入主要来源于医疗服务和药品加成收入。“办法”实施之后，医院的收入肯定将大打折扣。目前有的医院已经有大约两成左右的处方“流失”到了药店，因此政府如何补贴这部分损失，如何调动医生的积极性，需要特别关注，不能以损失医生的个人利益为代价。 

　　现在每家医院都做了“新办法”的培训，认真解读，开始了实施。熟悉“新办法”是需要一个过程的。比如药品名称的记忆，有些药的通用名很长难记，随便举出几种常见药：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用氢化可的松琥珀酸钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用双氯芬酸钠盐酸利多卡因等等，还有些必须分清楚硫酸、盐酸、醋酸打头的。当然如果病人想要了解这些药物的理性，同样会有一定困难，医生开具处方后一般会解释其用途。
　　无疑，《办法》的出台会避免‘天书’处方、减少乱开‘大处方’等不良处方行为，保障了用药安全，减少了药品不良反应的发生。但从目前看来，《办法》还有不少地方不太完善，短时间内会有些混乱。需要实际工作中，发现问题，逐步改进，更好的为患者服务，同时也要保障医生们的实际利益，充分发挥临床医生的主观能动性。