诊疗人生

　　颅脑损伤在平时和站时都很常见，是外伤的主要死亡原因。基层医院尤其是急诊医师以及社区服务机构的从业医师应该熟悉颅脑损伤病人的救治原则，正确判断损伤程度及掌握紧急处理方法，这些对病人的预后非常重要。本文将用简便易懂易记的图表形式阐述首诊医生如何判断伤情和紧急处理的程序。（图表附后）

　　　　伤情的初步判断
　　需依据病史、体检及辅助检查来判定。病史应注重询问头痛、呕吐程度、有无昏迷、抽搐发生及二便是否失禁；体检则着重神经系统检查，主要有生命体征、神志、瞳孔变化及肢体活动、病理反射等；辅助检查包括头颅X片、CT等。其重点如下：
　　　　头痛、呕吐程度
　　大多数病人均有不同程度的头痛、头晕。如果逐渐加重甚至“炸裂样病痛”，同时伴有频繁呕吐，特别是改变体位时发生喷射性呕吐，很可能为颅内血肿；如果中颅凹骨折，可因内耳受影响而发生头痛、呕吐。有些病人呕吐是因口鼻出血吞入胃内，刺激胃粘膜而发生呕吐，需与之鉴别。
　　　　神志表现
　　一般意识障碍越深，损伤程度越重。昏迷如有中间清醒期，提示硬膜外血肿；如果受伤时无昏迷，以后神志变化，应考虑有脑挫伤或颅内血肿。还需与外伤性癔病相鉴别，可用浓氨水刺激鼻腔唤醒此类病人。
　　　　瞳孔变化
　　观察瞳孔非常重要。1 侧瞳孔散大，神志变化，那么瞳孔散大侧有颅内血肿引起脑疝，而双侧瞳孔极度缩小或时大时小，瞳孔形状也不圆，应考虑原发脑干损伤；瞳孔不等大，眼眶有外伤，而神志完全清楚，可能动眼神经麻痹。
　　　　肢体活动及病理反射
　　病人有偏瘫或癫痫发生提示可能有脑挫伤或颅内血肿；脑膜刺激征存在则提示外伤性蛛网膜下腔出血。双侧Babinski，Oppenheim，Hoffmann等病理征要对比仔细检查，发现1侧可疑阳性，也要高度重视。
　　　　辅助检查
　　应常规行X线头颅正侧位片，以了解有无骨折及骨折部位、类型，后枕部受伤应加摄汤氏位，如有凹陷骨需加摄切线位。对于骨骨折特别是骨折线与脑膜中动脉沟交叉者要密切观察有无硬膜外血肿，枕部骨折则要警后颅凹血肿发生；头颅CT是早期发现颅内血肿理想的检查手段，凡疑有脑挫伤或血肿者均应行此项检查，必要时短时间内可再复查一次。
　　　　儿童及老年人的特殊性
　　未闭卤门的小儿可扪及卤门了解压力，精神状态萎靡者要注意颅内血肿的可能，要注意婴幼儿症状相对较重；老年人颅内压代偿能力大，亦不容忽视并发症，经常有高血压脑出血昏迷摔倒造成颅内脑损伤。还要高度重视Cushing氏三联征的发生，即：呼吸减慢，脉搏徐缓有力，血压显著生高。
　　经过上述各项的询问检查及生命体征的监测，可以初步了解伤情，也可以根据GCS分级或其它方式判定。如存在复合伤，还需做全身检查。

　　　　紧急处理
　　颅脑损伤时，约30%有其它部位合并伤。所以应分清主次，先处理危及生命的致命伤，如同样威胁生命，可同时手术抢救。单纯颅脑损伤急诊处理如下：
　　　　一般处理
　　头皮裂伤者要了解伤口深度、大小、部位后行清创缝合术，如果有脑组织外溢或处于昏迷状态先加压包扎；口鼻出血及神志不清伴频繁呕吐者应保持呼吸道通畅，积极插管或者紧急气管切开，防止窒息；耳鼻道禁止填塞且偏向患侧。危重病人均应迅速建立输液通道以便随时给药抢救。
　　　　脑疝的处理
　　1侧瞳孔散大者立即应用脱水剂，转手术治疗；双瞳孔散大固定时间长者，手术可能性不大，预后极差；枕大孔疝呼吸停止者，应立即插管人工呼吸，行脑室穿刺减压，如恢复呼吸立即手术或CT检查。应注意未明确脑疝之前不能应用脱水剂。
　　　　其它措施
　　同时应用抗生素、大剂量糖皮质激素、注射破伤风抗毒血清。降温或低温冬眠疗法，同时吸氧保持呼吸道通畅，对通气不足的昏迷病人应予气管插管辅助通气。烦躁者可用镇静剂，癫痫可用苯妥英钠，过度换气等治疗。
　　　　转院
　　无条件的单位不能立即手术时，脑疝病人可应用脱水剂后立即转院；如为严重开放伤，可将开放伤变为闭合伤后转院治疗。

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